Zdravljenje neplodnostni pri nas poteka celostno, kar pomeni, da poskušamo organske vzroke, ki jih ugotovimo pri predhodnih preiskavah, popraviti kirurško.  Na ta način omogočimo paru spontano zanositev in se izzognemo morebitnim postopkom oploditve z biomedicinsko pomočjo in njihovim zapletom, kot so npr. večplodne nosečnosti, hiperstimulacija.

Izvajamo laparoskopske in histeroskopske operacije.  Laparoskopija je minimalno invaziven poseg, ki za razliko od klasičnih operacij povzroča minimalno poškodbo trebušne stene (v trebušno steno naredimo do štiri manjše reze za uvedbo instrumentov). Posledično je potek po operaciji enostavnejši, pooperativna bolečina je manjša, bolnišnična oskrba je kratka (večinoma odpustimo operiranke dan po operaciji), bolniški stalež je skrajšan, zapletov je manj.

Laparoskopija je metoda, pri kateri s pomočjo posebne kamere (laparoskop) pregledamo notranjost trebušne votline, še posebej natančno pa si ogledamo rodila (slika 2). Govorimo o diagnostični laparoskopiji.

Če ob tem ugotovimo nepravilnosti, jih lahko z operativnimi laparoskopskimi metodami odpravimo. V takem primeru govorimo o operativni laparoskopiji, ki nam omogoča v primerjavi s klasičnimi operativnimi metodami manj invaziven pristop.

Za diagnostično laparoskopijo se odločimo pri: ugotavljanju vzrokov za neplodnost, ugotavljanju vzrokov za nepojasnjene bolečine v trebušni votlini in sumu na določene nepravilnosti pri ginekološkem pregledu in /ali ultrazvoku rodil.

Gre za najzanesljivejšo diagnostično metodo za potrditev ali izključitev  suma postavljenega z drugimi metodami ali  pri ugotavljanju vzrokov, ki jih z drugimi metodami nismo uspeli ugotoviti.

Za operativno laparoskopijo se odločamo pri:

• cistah na jajčnikih,
• sindromu policističnih jajčnikov,
• miomih,
• neprehodnih jajcevodih,
• endometriozi,
• in ostali patologiji.

Z laparoskopskim pristopom lahko delamo ostale ginekološke posege kot npr.: odstranitev maternice (histerektomija), sterilizacija jajcevodov, operacija zunajmaternične nosečnosti… Z  napredkom tehnologije lahko z laparoskopskim pristopom izvedemo večino (do 80% ) klasičnih ginekoloških posegov.

Laparoskopija se izvaja v splošni anesteziji, kar pomeni, da med operacijo spite in ne čutite ničesar. Najprej napihnemo trebušno votlino s plinom CO2 s pomočjo posebne igle (t.i. Veresove igle) skozi 0,5 – 1 cm velik rez. Prvi rez naredimo večinoma v popku, ob posebnih primerih tudi kje drugje na trebuhu.  Ob tem se črevesje odmakne od trebušne stene, kar nam omogoči nadaljnje varne postopke. Skozi isti rez vstavimo v trebušno votlino laparoskop (posebno kamero), s katerim pregledamo notranjost trebušne votline. Nato v spodnjem delu trebuha uvedemo več instrumentov skozi manjše (0,5 – 1cm) reze, njihovo število je odvisno od zahtevnosti posega (slika 2). V primeru diagnostične laparoskopije nam večinoma zadostuje dodaten 5 milimetrski vbod, ki ga naredimo v trebušni steni nad sramnico.

Notranjost trebušne votline si prikažemo v celoti, posebej natančno si pogledamo rodila: maternico, jajcevode, jajčnike in ostale bližnje strukture. Pri neplodni ženski preverimo prehodnost jajcevodov z barvilom metilenskim modrilom, ki ga vbrizgamo skozi kanal materničnega vratu.  Če ugotovimo nepravilnosti (npr. miome na maternici, ciste na jajčniku, endometriozo, neprehodne jajcevode…), jih z operativnimi laparoskopskimi tehnikami odpravimo.

Redkokdaj se zgodi, da operacije ne moremo izvesti laparoskopsko. Tedaj se odločimo za operiranki varnejši način operiranja, pri katerem prerežemo trebušno steno in operiramo po klasičnih metodah.

Diagnostična histeroskopija je metoda, pri kateri s pomočjo tanke kamere (histeroskop) pregledamo notranjost maternice skozi maternični vrat. Če ob tem ugotovimo nepravilnosti (pregrada maternične votline, miom, polip, zarastline, nepravilne krvavitve…), jih lahko z operativnimi histeroskopskimi metodami odpravimo. V takem primeru govorimo o operativni histeroskopiji. Velikokrat združimo histeroskopijo  z laparoskopijo.

Operacija

Optimalen čas za izvedbo histeroskopije je prvi teden po menstruaciji, saj je tedaj vidljivost v maternici najboljša. Delamo jo lahko tudi ob jemanju oralne hormonske kontracepcije, ko je sluznica maternice tanka in omogoča dobro vidljivost. Izvaja se v splošni anesteziji  ali brez anestezije (ambulantno) v posebnem ginekološkem položaju. Maternično votlino napolnimo z raztopino glukoze in njeno notranjost pogledamo s histeroskopom. Ugotovljeno pregrado prerežemo z električnim nožem, miom ali polip, ki se boči v votlino, odrežemo z električno zanko. Pri ugotovljenih sumljivih spremembah lahko vzamemo del tkiva sluznice (biopsija). Operacija traja od 10 minut do ene ure, odvisno od zahtevnosti posega.

Po operaciji

Po operaciji lahko občutite bolečino v spodnjem delu trebuha, ki se ob primerni analgeziji v nekaj dnevih pomiri.

Na operativni poseg se naročite po pregledu in napotitvi ginekologa, ki vas zdravi neplodnosti. Naročanje poteka:

• po telefonu: 01/2318 245 od 10.00-14.00 vsak delovni dan,
• osebno: Ambulanta za naročanje, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana, od 9.00-12.00,
• po elektronski pošti: narocanje.reprodukcija@kclj.si

Ob naročanju si pripravite številko ZZZS in e-napotnice.

Operativni posegi se izvajajo v Stari porodnišnici, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana.

Na operativni poseg se naročite po pregledu in napotitvi ginekologa,  ki vas zdravi neplodnosti. Naročanje poteka:

• po telefonu: 01/2318 245 od 10.00-14.00 vsak delovni dan,
• osebno: Ambulanta za naročanje, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana, od 9.00-12.00,
• po elektronski pošti: narocanje.reprodukcija@kclj.si

Predvidoma vas bomo sprejeli na naš oddelek dan pred planiranim posegom za predoperativno pripravo. Zaželjeno je, da ste pri nas med 7.30 in 8.00 uro. S seboj prinesite:

• veljavno zdravstveno kartico,
• veljavno napotnico za predviden poseg,
• zdravstveno dokumentacijo z izvidi že izvedenih preiskav (npr. UZ izvid, HSSG izvid, spermiogram pri partnerju) in dokumentacijo o morebitnih boleznih,
• zdravila, ki jih prejemate (posebna pozornost velja pri zdravilih proti strjevanju krvi),
• seznam alergij,
• izvid krvne skupine (če ga imate),
• krvne izvide, ki jih opravite pri osebnem zdravniku (vašega osebnega zdravnika prosimo, naj opravi predpisane preiskave, ki so določene v navodilih za pripravo bolnika za operativni poseg v osnovnem zdravstvu),
• izpolnjen anesteziološki predoperativni vprašalnik, ki ga po potrebi izpolnite z osebnim zdravnikom teden dni pred predvidenim posegom.
• potrdilo o predplačilu (samoplačnice).

V bolnišnico ne prinašajte večjih količin denarja, osebnega nakita (vključno s piercingom) ali drugih osebnih vrednosti. Nohti naj ne bodo namazani z lakom za nohte. Potrebovali boste lastne potrebščine za osebno higieno.

Najprej vas bomo sprejeli v Ambulanti za sprejem pacientk (ambulanta 2) v 1. nadstropju, nakar boste napotene v sprejemno pisarno v pritličju naše stavbe, kjer boste opravile administrativni sprejem. Po administrativnem sprejemu vas bo sprejela sprejemna medicinska sestra, ki vam bo razložila potek priprave na operativni poseg in vas sezananila s  hišnim redom. Skupaj bosta izpolnili potrebno dokumentacijo. Izmerila vam bo telesno temperaturo, krvni pritisk in utrip. Po potrebi bo odvzela kri za laboratorijske preiskave, oddali boste urin. Prejeli boste bolniška oblačila, svoja pa pustili v garderobi.

V prvem dnevu vas čaka še ginekološki pregled, ki ga bo izvedel vaš operater ali kateri od zaposlenih ginekologov na oddelku, po potrebi bo opravil tudi vaginalno ultrazvočno preiskavo rodil. Glede na predviden poseg boste morda opravili še EKG srca in pregled zdravnika internista ali anesteziologa, ki bo ugotovil, ali ste pripravljeni na operativni poseg.

Po opravljenih preiskavah boste po potrebi prejeli odvajalo za čiščenje črevesja, ki omogoča lažje operiranje in hitrejše okrevanje po posegu. Svetujemo pitje večje količine nesladkanih, negaziranih tekočin. Popoldne odsvetujemo uživanje trde hrane. Po 24. uri je hranjenje, pitje tekočin in kajenje prepovedano.

V tem dnevu boste seznanjeni s predvidenim operativnim posegom in anestezijo, zato boste prejeli in podpisali naslednje dokumente:

• pristanek na operativni poseg,
• pristanek na anastezijo,
• formular o obiskih in seznanjanju domačih.

Na vašo željo boste lahko noč pred posegom prenočile doma ali pri nas.

POMEMBNO! Pred operativnim posegom morate biti tešči (hranjenje, pitje tekočin in kajenje je po 24. uri zvečer prepovedano). Če si niste odstranili nakita (tudi piersing) že na dan sprejema, morate to storiti na dan posega. Prosimo vas, da v očeh nimate leč in da odstranite zobno protezo ali  snemljiv zobni aparat.

Dan pred predvidenim operativnim posegom določimo vrstni red operacij*, po katerem jih izvajamo. Iz bolniške sobe vas po tem razporedu pospremimo v sobo za pripravo na operativni poseg. Vstavimo vam intravenski kanal, preko katerega boste med posegom dobivali zdravila. Naj vas potolažimo, najverjetneje bo to zadnji vbod v žilo, ki ga boste dobili med našo bolnišnično oskrbo.

Ko je operacijska soba primerno pripravljena, vas prepeljemo in namestimo na posebno operacijsko mizo. Za izvedbo laparoskopskega ali  histeroskopskega posega je potrebna skupina ljudi, ki jo sestavljajo zdravnik operater, zdravnik asistent, zdravnik anesteziolog, operacijski medicinski sestri, anestezijska medicinska sestra in bolničarka. Sledi operativni poseg, med katerim spite. Dolžina je težko opredeljiva, saj je odvisna od vrste operacije. Po končani operaciji vas zbudimo in  prepeljemo v sobo za opazovanje, nato pa nazaj na oddelek ali pa v Enoto za intenzivno nego in terapijo.

Po končani operaciji  lahko pride do naslednjih težav, ki bodo v naslednjih dneh izzvenele:

• zaspanost zaradi narkoze,
• bolečine v grlu zaradi intubacije,
• bolečine v spodnjem delu trebuha zaradi operacije,
• modrikast izcedek iz nožnice zaradi barvila, ki ga vbrizgamo v maternico,
• zelenkast urin zaradi barvila, ki ga vbrizgamo v mehur,
• bolečine v ramenih zaradi zraka v trebušni votlini,
• slabost ali bruhanje.

*Ker  se lahko dolžina operativnih posegov nepričakovano podaljša, včasih kakšen od operativnih posegov odpade. V takem primeru se potrudimo, da poskušamo opraviti  odpadel operativni poseg v čim krajšem času. Zaradi morebitne prestavitve vašega operativnega posega na drug dan se vam vnaprej opravičujemo.

Bolnišnico boste lahko zapustile po presoji zdravnika. Če vse poteka brez zapletov, lahko zapustite oddelek v spremstvu svojcev 6 ur po  nezapleteni histeroskopski operaciji in 24-48 ur po laparoskopski operaciji. Dolžina hospitalizacije pa se lahko podaljša v odvisnosti od težavnosti posega ali morebitnih zapletov. Ob odpustu vas bo pregledal zdravnik in seznanil s potekom operacije ter odpustil z navodili domov.

Pomembno je vedeti, da je bolečina v pooperativnem obdobju po laparoskopski operaciji nekaj običajnega. Navadno je lokalizirana na mestu rezov, lahko pa se razširi po vsej trebušni votlini in proti ramenom. Nekatere občutijo bolečino v vratu (po intubaciji), tudi bolečine v mišicah niso redkost. V normalnem pooperativnem poteku se bodo postopoma povsem umirile,  pomagate pa si lahko tudi s protibolečinskimi tabletami.

Ker šivamo rane z resorbilnimi šivi, jih ni potrebno odstranjevati. Šivi bodo razpadli v 8 do 14 dneh. Tuširanje preko obližev (z blagim milom) je priporočeno še 2 do 3 dni, nato obliže odstranite. Po tuširanju operativne rane popivnajte s suhim in čistim zložencem.

Predviden bolniški dopust po posegih:

• diagnostična histeroskopija…………….3 dni
• diagnostična laparoskopija……………..5 dni
• minimalen laparoskopski poseg………..5 dni
• laparoskopske operacije………………..10 dni
• histeroskopske operacije………………..7 dni
• obsežnejša laparoskopska operacija….14 dni

Razlogi, pri katerih se po operaciji obrnite na operaterja ali v najbližji ginekološki urgentni službi:

• močna krvavitev iz nožnice (več kot pri menstruaciji),
• hude bolečine v trebuhu (hujše kot so menstrualni krči),
• podaljšana slabost, bruhanje, povišana telesna temperatura (nad 38 st.C)in/ali mrzlica,
• otekanje/bolečina v goleni,
• znaki vnete rane ( pordelost, otekanje, izcedek),
• težko dihanje, bolečine v prsih, nenavaden izpljunek.

Kakšni so mogoči zapleti, do katerih lahko pride med laparoskopsko operacijo?

Pri vsaki operaciji obstaja določeno tveganje za kirurški zaplet, vendar je pri laparoskopskih operacijah to tveganje majhno. Bolj tvegane so laparoskopske operacije po predhodnih operacijah ali vnetjih, pri obilnejših bolnicah in po predhodnih neuspešnih laparoskopskih poskusih. Vsaka laparoskopija nosi osnovno tveganje za kirurški zaplet (3,2 zapleta na 1000 posegov), ki se mu doda še tveganje za zaplet zaradi različne zahtevnosti operativnih posegov.

Med posegom lahko pride do anestezioloških zapletov ( poslabšanje obstoječe sistemske bolezni, težave pri intubaciji, alergične reakcije), poškodb živcev zaradi ginekološkega položaja na operacijski mizi, ki v večini primerov hitro spontano izzvenijo. Redkejše, a nevarnejše  so  poškodbe črevesa in velikih žil (aorta, vena cava), do katerih pride pri uvajanju prvega troakarja. Poškodba mehurja je posledica uvajanja delovnega troakarja v predelu nad sramnico, ki se ji izognemo z izpraznjenjem – kateterizacijo mehurja pred posegom. Ostali zapleti, do katerih lahko pride, so redki. Mednje spadajo: okužbe v trebuhu in operativni rani, razprtje operativne rane, kila na mestu operativne rane ter motnje v delovanju sečil in prebavil.

Ob medoperativnih  zapletih  ponavadi prenehamo z laparoskopskim operiranjem in zaplete rešujemo s pomočjo klasične kirurgije.

Kakšni so mogoči zapleti, do katerih lahko pride med histeroskopijo?

Histeroskopije so relativno varni postopki.  Zapleti so redki, do njih pride v manj kot 1%. Med posegom lahko pride do: anestezioloških zapletov (zgoraj), poškodbe kanala materničnega vratu, maternice, črevesja in mehurja, krvavitve, okužbe, preobremenitve s tekočino in nastanka zarastlin v maternični votlini.

Razlogi, pri katerih se po operaciji obrnite na operaterja ali v najbližji ginekološki urgentni službi:

• močna krvavitev iz nožnice (več kot pri menstruaciji),
• hude bolečine v trebuhu (hujše kot so menstrualni krči),
• podaljšana slabost, bruhanje, povišana telesna temperatura (nad 38 st.C)in/ali mrzlica,
• otekanje/bolečina v goleni,
• znaki vnete rane ( pordelost, otekanje, izcedek),
• težko dihanje, bolečine v prsih, nenavaden izpljunek.