multipla skleroza in COVID-19

V začetku 2020 se je življenje močno spremenilo zaradi epidemije okužbe z novim koronavirusom (COVID-19).  Tveganje za okužbo je v populaciji visoko, še višje pa pri določenih skupinah ljudi, med njimi pri bolnikih z multiplo sklerozo (MS) na imunski terapiji. Pri omenjenih bolnikih obstaja tudi povečana verjetnost hujšega poteka okužbe.

Vsaka okužba poveča tveganje za zagon pri osebi z MS, zato je za vse zelo pomembna ustrezna preventiva, ki je enaka kot za ostalo prebivalstvo. Okužba s COVID-19 sicer ne prizadene osrednjega živčevja.

Bolniki z MS z zagoni in tudi nekateri bolniki s primarno napredujočo MS prejemajo številna zdravila, ki vplivajo na potek bolezni. Zdravila so različno učinkovita in imajo različen profil stranskih učinkov. Zdravila vplivajo na delovanje imunskega sistema in nekatera med njimi povečajo dovzetnost za okužbe.

Tveganje za okužbo s COVID-19 načeloma ni bistveno povečano pri bolnikih, ki prejemajo zdravila prvega izbora: interferone beta, glatiramer acetat, teriflunomid ali dimetilfumarat. Tveganje zagonov ob ukinitvi omenjenih pripravkov je večje, kot nekoliko povečana dovzetnost za okužbe, zato naj bolniki z omenjenimi zdravili nadaljujejo med epidemijo. Previdnost bi svetovali le pri tistih bolnikih, ki imajo izrazito limfopenijo (< 0,5x 109/L), na primer ob jemanju dimetilfumarata.

Fingolimod ´ujame´ vnetne celice v bezgavkah in preprečuje njihov vstop v krvni obtok in posledično v osrednje živčevje. Sistemske okužbe so bile med zdravljenjem s fingolimodom opisane, še posebej pri bolnikih s hudo limfopenijo (<0,2x109/L).  Tveganje za okužbo s COVID-19 je zato zmerno večje pri bolnikih zdravljenih s fingolimodom.  Za osebe z MS, ki zdravilo že prejemajo je tveganje novega zagona ob prekinitvi zdravljenja verjetno večje kot tveganje za  okužbo. Priporočamo torej nadaljevanje zdravljenja s fingolimodom, še posebej, ker imunosupresivni učinek zdravila relativno hitro izzveni po prekinitvi.

Natalizumab je učinkovito zdravilo za MS in ne poveča tveganja za okužbo s COVID-19, zato je v trenutni epidemiološki situaciji zelo primeren za zdravljenje.  Zdravilo se veže na integrinski receptor na vnetni celici in preprečuje njen prehod v osrednje živčevje, nima pa vpliva  na sistemsko imunost. COVID-19 načeloma ni nevrotropni virus, le pri enemu bolniku so ga doslej našli v likvorju. Zaradi omenjenega, minimalnega tveganja za okužbo osrednjega živčevja, lahko natalizumab po potrebi predpišemo tudi v podaljšanem intervalu (na 6-8 tednov) namesto običajnega 4 tedenskega.

Najsodobnejše, učinkovito zdravljenje aktivne MS z zagoni je danes imunska rekonstitucijska terapija (IRT). Med IRT za MS sodita kladribin in alemtuzumab, delno pa tudi okrelizumab. Z enkratnim odmerkom ali krajšim ciklom omenjenih zdravil lahko za zelo dolgo (6-12 mesecev, včasih trajno) učinkovito umirimo imunski odziv in ga nato pustimo, da se postopoma popravi. Zaradi dolgotrajnega učinka IRT je tveganje za virusne okužbe, tudi s COVID-19,  povečano v daljšem obdobju po odmerku zdravila.

Tveganje za okužbo s COVID-19 je zmerno povečano pri bolnikih, ki prejemajo okrelizumab, anti-CD20 monoklonsko protitelo. Okrelizumab učinkovito zmanjša B celični odziv za približno 6 mesecev. V tem času je tveganje za okužbo s COVID-19 povečano. V času epidemije je zato smiselno zdravljenje z okrelizumabom prestaviti do izboljšanja razmer. Priporočilu potrjujejo raziskave zdravljenja z  rituksimabom, zdravilom z enakim mehanizmom delovanja, ki so pokazale, da klinična učinkovitost pri MS vztraja dlje kot je terapevtski interval.

Alemtuzumab, monoklonsko protitelo proti CD52, ki vpliva na aktivnost celic T in B in citostatik  kladribin  močno povečata tveganje za okužbo s COVID-19, še posebej prvih 3-6 mesecev po terapevtskem odmerku. Bolnikom na omenjenih pripravkih je zato smiselno odložiti zdravljenje v času epidemije. Obe zdravili danes tudi ni priporočljivo uvajati pri bolnikih z aktivno boleznijo. Znano je, da podaljšanje intervala zdravljenja z alemtuzumabom z običajnih 12 na 18 mesecev ne vpliva bistveno na poslabšanje bolezni. Trenutno še nimamo podatkov kako je z učinkovitostjo  kladribina ob podaljšanju intervala. Bolniki na alemtuzumabu ali kladribinu običajno prejmejo le 2 cikla zdravljenja. Pri tistih,  ki bi potrebovali 3 ali 4 cikel terapije, lahko obdobje epidemije prebrodimo z zdravili 1. Izbora.
Bolnikom z MS, ki so ali bodo zboleli s COVID-19 okužbo svetujemo naj začasno prekinejo z vsemi oblikami imunskega zdravljenja za MS.

Omenjena priporočila za zdravljenje MS v obdobju COVID-19 epidemije so splošna in nam olajšajo obravnavo osebe z MS. Pri posamezniku je seveda vedno treba pretehtati vse koristi in tveganja, ki jih prinaša zdravljenje ter se, ob kompleksni situaciji, posvetovati s strokovnjaki na področju.

izr. prof. dr. Uroš Rot, dr.med., KO za nevrologijo,
Nevrološka klinika, UKC Ljubljana, 
Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani,
E: uros.rot@kclj.si